CONSTRUYENDO CIENCIA:
CREACIÓN DE AMBIENTES DE INVESTIGACIÓN EN UN SERVICIO MÉDICO UNIVERSITARIO
Por DR. ANTONIO L. CUBILLA.
ACEPTACIÓN DE LA PRIMERA REGLA: LA INVESTIGACIÓN ES FUNCIÓN PRINCIPAL
Introducir la investigación científica en un departamento universitario de práctica profesional, donde el criterio formativo de pre y post grado ha sido y es la transmisión del conocimiento y aprendizaje de habilidades técnicas, no es sencillo y requiere de ciertas premisas. En primer lugar, se debe reinterpretar la misión del departamento como preferentemente docente-investigativa sin descuidar la misión asistencial. Se puede, en un comienzo, delimitar el área de estudio, por cuestiones administrativas y de hábito o tradición cultural, a la investigación clínica. Posterior o simultáneamente podría incursionarse en el área experimental y eventualmente y en el futuro con la adquisición de los recursos humanos y económicos más adecuados en la investigación básica. En medicina esto hoy significa ingeniería genética y molecular. Aunque la ciencia busca regularidades en la naturaleza, es decir aquello que es epistemológicamente más estable y en el mismo corazón de la realidad, paradójicamente, nada hay más cambiante que el estado del arte de la ciencia. Su razón de ser es la búsqueda de lo que es nuevo y de reemplazar lo viejo por lo novel. Entonces, si se pretende ciencia, se debe priorizar y establecer la misión de la búsqueda de lo nuevo como la principal actividad. A veces se confunde el ejercicio de una excelencia profesional y la documentación cuidadosa con el de la actividad científica, pero son diferentes, el primero repite, la segunda crea. Es decir, todos los gestos clínicos teóricos y manuales deben tender a la innovación, utilizando los métodos de la ciencia. El trabajo asistencial deberá además ser realizado con excelencia sin interferencia, sino complementariedad con la investigación a la que se dará prioridad en el tiempo y en la promoción de los docentes. Por supuesto, si el área de investigación es específica y técnica, la combinación de actividades asistencial, docente e investigativa es crucial, necesaria y de alto valor representando el modelo ideal de la actividad académica.
EL STAFF MÉDICO DEBE VOLUNTARIAMENTE APOYAR EL PROGRAMA
Estos conceptos generales deben ser comprendidos, aceptados y deseados por el staff médico y administrativo. De lo contrario, si no se cuenta con este apoyo entusiasta, el programa fracasará. Los directivos del programa deben creer en el mismo y transmitir esa confianza a sus médicos. De todas maneras, la redefinición del mérito académico y subsiguiente cambio afectará a quienes no estén capacitados para este nuevo tipo de énfasis. Deberá establecerse, por lo tanto, un plan de recambio gradual del plantel, idealmente consiguiendo el retiro voluntario o traspaso a otras cátedras de quienes no comparten las nuevas ideas o no muestren talento para el nuevo programa. Es esencial iniciar una búsqueda de nuevos valores, ya sea ayudando a jóvenes graduados a formarse en el extranjero en instituciones muy académicas o mejor, a quienes ya existen con esas cualidades en otras instituciones. Para esta reestructuración será necesario mucho diálogo y cambios de los reglamentos internos de algunas facultades que, como en la FCM, no son meritocráticos ya que promocionan a los menos dotados académicamente y son muy endogámicos.
ELEGIR ÁREAS DE ESTUDIO, DESARROLLAR EL ÁREA, FOCALIZAR Y GENERAR HIPÓTESIS
Para empezar, se debe elegir un área de estudio. Es importante delimitar las áreas de investigación por su originalidad, relevancia, alta frecuencia, por ser problemática o por representar un nicho ideal investigativo. El área elegida debe ser desarrollada exhaustivamente en todos sus aspectos, aun en lo que aparenta ser ya conocido y obvio. De esa manera, los actores progresivamente dominarán el área y se convertirán en expertos. Ello significa conocer lo que se ha hecho y se está haciendo en la materia; es decir, un conocimiento bibliográfico acabado de la historia y del estado del arte de la disciplina. Se debe conocer bibliográfica o personalmente a quienes están trabajando en los límites del nuevo conocimiento en un mismo tema e intercambiar información, ideas o materiales. Eventualmente, cuando se ha ganado un espacio se pueden intentar trabajos colaborativos nacionales o internacionales para ganar más casos o utilizar nuevas técnicas no factibles en el país. Necesariamente se deberán sacrificar otras áreas de estudio, salvo que aparezca una nueva observación muy original, para ganar concentración y sobre todo focalización sin distracciones. Puede y debería haber más de una línea de estudios en servicio.
Independiente de la política investigativa de la cátedra, que podrá institucionalmente inclinarse hacia algunos estudios, es fundamental mantener una total libertad académica en la elección de los temas por cualquier docente del servicio sin interesar su jerarquía o edad. Lo que vale sería la originalidad de su idea más que su utilidad inmediata y si la misma es competitivamente superior a las investigaciones, digamos, oficiales de la cátedra, ella debe ser apoyada con prioridad aun sacrificando recursos económicos de otros proyectos.
Una vez elegida el área de estudio, es bueno revisar el área retrospectivamente en detalle para evaluar el tipo de material, la calidad de los datos, los problemas existentes. Con el conocimiento bibliográfico, al día se podrá detectar los problemas en la recopilación de los datos. Se debe evaluar el material retrospectivo y luego generar protocolos prospectivos de generación de datos de manera muy general al comienzo. Con el capítulo dominado, es decir, con un gran conocimiento del material propio, su calidad, su frecuencia, sus problemas, y con el conocimiento acabado bibliográfico se deberá iniciar el desarrollo de las hipótesis: las mismas podrán ser: a) apriorísticas, anticipar ideas de manera preobservacional o preexperimental, o b) inferenciales o posobservacionales: ideas nacidas luego de las observaciones o como consecuencia de estas. La práctica de la ciencia nos dice que los 2 caminos son válidos, aunque los estudiosos de la filosofía de la ciencia favorecen el primero. No siempre hay coincidencia entre la opinión de los científicos practicantes y aquella de los estudiosos externos de la ciencia, cuya visión puede ser diferente. Las hipótesis deberán ser críticamente evaluadas en el caso de investigación clínica con el análisis prospectivo de datos que apoyen o mejor aún que critiquen la idea. Estos datos deberán ser sometidos a técnicas estadísticas adecuadas.
PUBLICACIONES INTERNACIONALES
La ciencia, como la universidad, es universal y fue global desde sus inicios en Anatolia, Alejandría, Atenas y la Europa posmedieval de la revolución científica. Su ámbito de acción es el mundo y no un área geográfica especifica. A pesar de existir originalidad en la investigación, lo que se descubre en un país es relevante y pertinente también en otro. La naturaleza y sobre todo la especie humana es bastante homogénea de una región a otra. Las similitudes son superiores a las diferencias. Entonces, una vez finalizado el trabajo científico médico debe culminar en una publicación idealmente de alcance internacional. El destino final del artículo estará relacionado con su originalidad e impecabilidad de forma incluyendo el idioma en que está escrito. De más está decir que el lenguaje principal de comunicación en el mundo de la ciencia por el momento es el inglés. Es buena práctica enviar localmente el artículo a un investigador amigo crítico que conozca el tema para una evaluación preliminar. De cumplirse con estos requisitos, se deberá enviar el artículo a la máxima publicación en su género. De no ser el trabajo muy original, se deberá buscar su publicación en revistas de menor jerarquía, preferentemente internacionales, hasta que aparezcan revistas de nivel en el país. Un método para medir la calidad de la revista es indagar sobre su impacto, modalidad internacional de clasificar a las revistas de acuerdo al número de citaciones o mención de sus artículos por otros científicos. Una revista de un impacto de 4.000 en adelante se considera de buen nivel. Una con un impacto por debajo de 2.000 es de menor valor. Si el artículo no reúne requisitos de mínima excelencia para su difusión internacional, no debería ser publicado porque se realiza el mismo esfuerzo para un trabajo mediocre que para uno de excelencia. Además, es bueno determinar metas de competitividad internacional para que el esfuerzo se justifique.
DATOS DE PACIENTES, HISTORIAS CLÍNICAS, ARCHIVOS
En una cátedra o servicio médico debe existir un archivo cruzado de las enfermedades por sitio anatómico, diagnóstico o procedimiento terapéutico y nombre de los pacientes. Las historias clínicas deberán estar en orden y accesibles para su evaluación. El archivo debería estar informatizado, aunque un sistema tradicional de fichas podrá ser una alternativa. El sitio donde el investigador revisa historias clínicas debe contar con comodidades mínimas, como mesas o escritorios para varios docentes y aire acondicionado, ya que se puede pasar varias horas en la revisión de casos, sobre todo en estudios retrospectivos. Cuando se solicita la historia del paciente al personal administrativo no debería pasar más de 48 horas para que el personal la provea. Si el ritmo de trabajo no será intenso, no se justifica extraer de su lugar todas las historias que no van a ser evaluadas ese día. Debe programarse muy bien el sistema de entrega y devolución de las historias clínicas, que no deberían ser extraídas del área en cuestión para proteger la confidencialidad de la información de pacientes. No debe estimularse la revisión de las historias durante un tiempo muy largo. Estas revisiones deben hacerse intensamente y en el menor tiempo necesario para no interferir con el uso de los documentos por otras personas que también podrían necesitarlas o por cuestiones de rutina del servicio. Sobre el tema de la validez de los datos (historias mal confeccionadas) existe un debate sobre la necesidad de introducir listas predeterminadas de datos a ser tildados por los residentes o el staff (check list) de manera que estén completas. Cuando no hay voluntad, control ni conocimiento adecuado para confeccionar historias, los check lists se vuelven imprescindibles. La limitación es que permanentemente deben ser revisados de acuerdo al estado del arte, para que sean actuales, dado que muchos datos en la medicina cambiante son efímeros y algunos controversiales de una escuela a otra. Lo que sí es útil es que se determinen estas listas de datos en hojas separadas de acuerdo a los distintos protocolos de investigación más que en la rutina. Cada autor de un área podrá preparar las hojas correspondientes y discutirlas con el staff. Tampoco es aconsejable la excesiva burocratización de los proyectos investigativos, porque entonces el trabajo se convierte en una dificultad administrativa ante que un gusto académico.
La revisión de datos clínicos, diagnósticos o patológicos debe ser realizada a gusto del investigador. Es importante que si las anotaciones sean hechas a mano se las transfiera a tabulaciones preestablecidas usando algún programa sencillo del computador. Hoy Excel es el mejor para introducir directamente los datos, pues facilitará su evaluación estadística. También es un documento que al finalizar se lo entrega a la administración central del servicio y se lo guarda para facilitar un control de calidad de las publicaciones. Los nombres de los pacientes deben ser reemplazados por números o códigos celosamente guardados para proteger la confidencialidad de los datos.
ARCHIVOS DE DATOS CIENTÍFICOS, VALIOSOS PARA LA HUMANIDAD
Eventualmente, puede ser necesaria una revisión de los datos por personas externas al proyecto, en caso de grandes descubrimientos. Este es un legado histórico de valor para la humanidad y debe estar accesible al mundo científico. A veces, reportes controversiales o de acusaciones de violaciones de las reglas habituales de las investigaciones científicas o de conducta ética en la conducción del proyecto deben ser revisados por interventores. Lo mismo vale para otros materiales utilizados en la investigación, como imágenes, materiales patológicos, datos laboratoriales o experimentales. Todo este material debe ser cuidadosamente guardado al término del proyecto para su posterior evaluación en algún futuro. Es sabido que la mayoría de los descubrimientos o adelantos clínicos son de una duración limitada, siendo a los 5, 10 o 20 años reemplazados por nuevas observaciones que descalifican o modifican los conceptos originalmente propuestos. Es sumamente útil mantener los materiales de descubrimiento intactos, que en realidad son legados que ya no nos pertenecen, para que puedan ser reevaluados por otras personas en el futuro o para que sirvan de modelo a los nuevos estudiantes. Ocurre a veces que nuevas técnicas descubiertas o nuevos enfoques de lo antiguo hacen necesaria la reinterpretación de descubrimientos que parecían incólumes y la revisión de los materiales se vuelve muy importante. Estos aspectos tienen que ver con respeto al legado del pasado y con la honestidad intelectual. Nos ocurrió a nuestro grupo de investigación clínica que habiendo publicado el descubrimiento de un supuesto nuevo tumor del páncreas, que fue aceptado en su momento como tal, al descubrirse 15 años más tarde nuevas técnicas resultó ser una forma de cáncer simulador de otras, presente en 2 o 3 especies diferentes de tumores ya conocidos. El material original estaba guardado intacto, entonces se pudieron reevaluar esos casos con las nuevas técnicas y corregir mediante una nueva publicación de rectificación el error anterior. Otro caso contrario nos ocurrió cuando al publicar el descubrimiento de una enfermedad tumoral de la mama, esta no fue aceptada por múltiples autores, quienes no lograron reproducir las observaciones. 10 años más tarde, al descubrirse una nueva técnica, pudo comprobarse la veracidad de la observación original y los casos guardados originales someterse exitosamente a los nuevos estudios.
Fuente: SUPLEMENTO CULTURAL DEL DIARIO ABC COLOR
Publicación del Domingo, 1 de Julio del 2012
Fuente en Internet: ABC COLOR DIGITAL/ PARAGUAY
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